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Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  93 lines
  1. /* PARA. 5850: Wyoming Living Will */
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH WYOMING LIVING WILL
  3. LAW, WYOMING STATUTES 35-22-102
  4.  
  5.  
  6.            DECLARATION OF @001
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12.  
  13. 19________. I, @001, being of sound mind, willfully and
  14. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  15. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  16. do hereby declare:
  17.  
  18.  
  19.     If at any time I should have an incurable injury,
  20. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  21. two physicians who have personally examined me, one of whom
  22. shall be my attending physician, and the physicians have
  23. determined that my death will occur whether or not life-
  24. sustaining procedures are utilized and where the application
  25. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  26. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  27. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  28. naturally with only the administration of medication or the
  29. performance of any medical procedure deemed necessary to
  30. provide me with comfort care.
  31.  
  32.  
  33.     If, in spite of this declaration, I am comatose or
  34. otherwise unable to make treatment decisions for myself, I 
  35. HEREBY designate @002 to make treatment decisions for me.
  36.  
  37.  
  38.     In the absence of my ability to give directions
  39. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  40. my intention that this declaration shall be honored by my
  41. family and physicians as the final expression of my legal right
  42. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  43. consequences from such refusal.
  44.  
  45.  
  46.     I understand the full import of this declaration and
  47. I am emotionally and mentally competent to make this 
  48. declaration.
  49.  
  50.  
  51.  
  52.  
  53. ________________________________________
  54.  
  55. @001
  56.  
  57. City of residence: @003
  58.  
  59.  
  60. County of residence: @004
  61.  
  62.  
  63. State of Residence: @005
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  Date: _______________________________________
  70.  
  71.  
  72.     The declarant has been personally known to me and
  73. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  74. declarant's signature above for or at the declaration of
  75. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  76. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  77. declarant according to the laws of intestate succession or
  78. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  79. financially responsible for declarant's medical care.
  80.  
  81.  
  82.  
  83. Witness     _____________________________________________
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89. Witness         _____________________________________________
  90.  
  91.  
  92. Date: _____________________
  93.